Giấu bệnh khi mua bảo hiểm nhân thọ 5,5 tỷ: phán quyết của Hội đồng Thẩm phán

Bởi Luật sư Nguyễn Như Hải – Công ty Luật UniLaw

Người mua bảo hiểm đang điều trị ung thư giai đoạn cuối tại bệnh viện, nhưng tích “không” vào toàn bộ câu hỏi về sức khoẻ trong giấy yêu cầu bảo hiểm. Vụ án đi tới tận Hội đồng Thẩm phán Toà án nhân dân tối cao, qua hai lần giám đốc thẩm. Đây là bản án nên đọc kỹ, vì nó vẽ ra rất rõ ranh giới của nghĩa vụ kê khai trung thực.

Vụ việc

Ngày 17/6/2014 và 24/7/2014, ông B. tham gia ba gói bảo hiểm nhân thọ của Bảo Việt Nhân thọ:

Tổng số tiền bảo hiểm: 5,5 tỷ đồng.

Trong các giấy yêu cầu bảo hiểm, ông B. tích “x” vào toàn bộ ô trả lời “không”, trong đó có ba câu hỏi rất cụ thể:

• Câu 17: “Khối u (lành tính hoặc ác tính), ung thư…”
• Câu 27: “Trong một năm vừa qua bạn có đi khám bệnh và/hoặc làm xét nghiệm gì không? Có phải nghỉ học hoặc nghỉ làm nhiều ngày để đi khám chữa bệnh không?”
• Câu 30: “Bạn có đang mắc hoặc đang điều trị bệnh lý nào không?”

Ngày 21/6/2014, doanh nghiệp bảo hiểm còn cho ông B. đi kiểm tra sức khoẻ tại bệnh viện. Tại đó, với câu hỏi “Đã từng phải nằm viện điều trị chưa?”, ông cũng tích “Không”, và ký cam kết thông tin cung cấp là đầy đủ, đúng sự thật.

Thực tế trong hồ sơ bệnh án

Hồ sơ do các bệnh viện cung cấp cho thấy một bức tranh hoàn toàn khác:

• 11/9/2013 — chụp cộng hưởng từ MRI ổ bụng, kết luận: khả năng hạch ác tính di căn;
• 27/9/2013 — xét nghiệm giải phẫu bệnh, kết luận: carcinoma kém biệt hoá, di căn hạch;
• 25/11/2013 — chụp PET-CT tại Singapore;
• Điều trị 6 chu kỳ tại Singapore;
• 13/5/2014 — nhập viện tại Bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh, điều trị tới 19/8/2014;
• 02/6/2014 — PET-CT tại Bệnh viện Chợ Rẫy, kết luận tổn thương ác tính ở nhiều vị trí, các hạch lớn hơn so với lần chụp trước.

Nghĩa là: tại chính thời điểm ký giấy yêu cầu bảo hiểm ngày 17/6 và 24/7/2014, ông B. đang nằm điều trị tại Bệnh viện Ung bướu.

Ngày 12/3/2015 — khoảng tám tháng sau khi ký — ông B. qua đời. Nguyên nhân: ung thư biểu mô di căn nhiều nơi, giai đoạn cuối.

Đường đi của vụ án: qua hai lần giám đốc thẩm

Từ khi ông B. mất (3/2015) đến quyết định cuối cùng (8/2023): hơn tám năm.

Kết luận của Hội đồng Thẩm phán

Có đủ cơ sở khẳng định trước khi xác lập Giấy yêu cầu bảo hiểm, ông B. đã biết rõ về tình trạng bệnh tật của mình, đã từng chữa trị tại nhiều bệnh viện trong nước và nước ngoài với tình trạng bệnh lý ung thư, nhưng không khai báo trung thực; tại thời điểm xác lập yêu cầu bảo hiểm và ký hợp đồng, ông đang điều trị tại Bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh.

Ranh giới của nghĩa vụ kê khai trung thực

Vụ án này là trường hợp rõ ràng nhất — người mua biết mình mắc bệnh nan y và cố tình giấu. Nhưng thực tế phần lớn tranh chấp nằm ở vùng xám. Ba câu hỏi để phân định:

Lưu ý quan trọng cho phía người mua: không phải mọi thiếu sót trong kê khai đều dẫn tới mất quyền lợi. Doanh nghiệp bảo hiểm phải chứng minh thông tin bị giấu là trọng yếu — tức nếu biết thì họ đã không giao kết hoặc giao kết với điều kiện khác.

Việc doanh nghiệp bảo hiểm đã tổ chức khám sức khoẻ có ý nghĩa gì

Đây là lập luận thường được phía người mua đưa ra: “họ đã cho khám rồi mà vẫn nhận bảo hiểm, giờ không được từ chối”.

Lập luận này có sức nặng trong nhiều trường hợp — nhưng không phải trường hợp này. Lý do: tại buổi khám, chính ông B. là người cung cấp thông tin, và ông tiếp tục trả lời “không” cho câu hỏi về việc từng nằm viện, rồi ký cam kết thông tin là đúng sự thật. Kết quả khám dựa trên thông tin sai thì không thể dùng để chống lại doanh nghiệp bảo hiểm.

Khi nào lập luận này mạnh? Khi doanh nghiệp bảo hiểm tự thực hiện các xét nghiệm chuyên sâu, hoặc khi bệnh có thể phát hiện qua khám thông thường mà họ không phát hiện, hoặc khi họ đã tiếp cận hồ sơ bệnh án mà vẫn chấp nhận.

Bảy việc cần làm khi mua bảo hiểm nhân thọ

1. Tự điền giấy yêu cầu bảo hiểm, không để đại lý điền hộ. Nếu đại lý điền, phải đọc lại từng dòng trước khi ký;
2. Khai hết những gì mình biết về tình trạng sức khoẻ, kể cả khi đại lý nói “cái đó không cần khai”. Khai thừa thì cùng lắm bị tăng phí hoặc loại trừ một phần; khai thiếu thì mất toàn bộ quyền lợi;
3. Giữ bản sao giấy yêu cầu bảo hiểm đã ký — để sau này biết mình đã khai gì;
4. Đọc kỹ phần câu hỏi về khám chữa bệnh trong 12 tháng gần nhất — đây là câu hay bị trả lời sai nhất;
5. Nếu có bệnh, hãy khai và chấp nhận điều kiện — tăng phí, loại trừ bệnh đó, hoặc thời gian chờ dài hơn. Hợp đồng có điều kiện vẫn tốt hơn hợp đồng vô giá trị;
6. Lưu mọi trao đổi với đại lý, đặc biệt khi họ tư vấn về cách trả lời câu hỏi sức khoẻ;
7. Kiểm tra lại bộ hợp đồng khi nhận, trong thời gian cân nhắc — xem phần kê khai có đúng như mình đã khai không.

Với gia đình đang bị từ chối chi trả vì lý do kê khai

1. Yêu cầu văn bản từ chối nêu rõ thông tin nào bị cho là khai không trung thực, và căn cứ điều khoản nào;
2. Đối chiếu với giấy yêu cầu bảo hiểm gốc — câu hỏi được đặt thế nào, ô nào được tích, chữ ai viết;
3. Kiểm tra tính trọng yếu: thông tin đó có liên quan tới nguyên nhân xảy ra sự kiện bảo hiểm không;
4. Kiểm tra quy trình thẩm định của doanh nghiệp bảo hiểm: họ đã làm gì để xác minh, có khám sức khoẻ không, có tiếp cận hồ sơ y tế không;
5. Xem thời điểm: bệnh được chẩn đoán trước hay sau khi giao kết;
6. Đánh giá thực tế khả năng thắng trước khi khởi kiện — vụ án này mất hơn tám năm và đi tới cấp cao nhất.

Hỏi đáp

Đại lý bảo tôi “cứ ghi không cho nhanh”, giờ bị từ chối thì sao?

Nếu chứng minh được đại lý hướng dẫn như vậy — bằng tin nhắn, ghi âm hợp pháp, người làm chứng — thì có cơ sở đặt vấn đề trách nhiệm của doanh nghiệp bảo hiểm đối với hoạt động của đại lý. Nhưng nếu không có gì ngoài lời kể, khả năng rất thấp.

Tôi quên không khai một bệnh nhẹ, có mất hết quyền lợi không?

Không đương nhiên. Doanh nghiệp bảo hiểm phải chứng minh thông tin đó là trọng yếu và có liên quan. Giấu một bệnh hoàn toàn không liên quan tới nguyên nhân xảy ra sự kiện bảo hiểm thì lập luận từ chối của họ yếu.

Người mua bảo hiểm đã mất, gia đình lấy hồ sơ bệnh án thế nào?

Người thừa kế có thể đề nghị bệnh viện cung cấp, kèm giấy tờ chứng minh quan hệ và giấy chứng tử. Nếu bị từ chối, đề nghị Toà án thu thập chứng cứ. Trong vụ án này, chính hồ sơ do các bệnh viện cung cấp đã quyết định kết quả — và nó bất lợi cho gia đình.

Giám đốc thẩm là gì, có phải một cấp xét xử không?

Không. Giám đốc thẩm là thủ tục xét lại bản án, quyết định đã có hiệu lực pháp luật khi có kháng nghị, vì phát hiện có vi phạm pháp luật nghiêm trọng. Không phải ai cũng có quyền kháng nghị — chỉ những người có thẩm quyền theo luật. Đây là lý do tỷ lệ vụ việc đi tới giám đốc thẩm rất thấp.

Vụ án kéo dài tám năm, gia đình có được gì không?

Kết quả cuối cùng là giữ nguyên bản án phúc thẩm của Toà án nhân dân tỉnh Bình Dương. Điều đáng nói hơn là chi phí và thời gian: tám năm theo đuổi qua bốn lần xem xét ở các cấp khác nhau. Một buổi tư vấn trung thực trước khi ký hợp đồng bảo hiểm sẽ tiết kiệm hơn rất nhiều.

Kê khai sức khoẻ: ranh giới giữa sơ suất và vi phạm

Không phải mọi kê khai thiếu chính xác đều dẫn tới mất quyền lợi. Thực tiễn xét xử phân biệt khá rõ ba nhóm tình huống:

• Không biết nên không khai. Người mua bảo hiểm chưa từng được chẩn đoán, chưa từng đi khám về triệu chứng đó. Trường hợp này khó quy kết là kê khai không trung thực, vì nghĩa vụ kê khai gắn với những gì người mua biết hoặc buộc phải biết.
• Biết nhưng khai không đầy đủ do câu hỏi mập mờ. Khi bản câu hỏi do doanh nghiệp bảo hiểm soạn có nội dung không rõ ràng, nguyên tắc giải thích bất lợi cho bên soạn thảo hợp đồng theo mẫu có thể được áp dụng.
• Biết rõ và trả lời “không”. Đây là nhóm nặng nhất, đặc biệt khi việc điều trị diễn ra ngay trước hoặc trong thời gian giao kết, và khi số tiền bảo hiểm lớn bất thường so với hoàn cảnh của người mua.

Điều khiến hồ sơ trở nên khó bào chữa không phải một câu trả lời sai, mà là tổ hợp của nhiều dấu hiệu: nhiều hợp đồng ký sát nhau, tổng số tiền bảo hiểm lớn, thời gian giữa ngày ký và ngày phát sinh quyền lợi rất ngắn, và hồ sơ bệnh án cho thấy việc điều trị đã bắt đầu trước ngày kê khai.

Doanh nghiệp bảo hiểm phải chứng minh những gì

Bên viện dẫn kê khai không trung thực để từ chối chi trả có nghĩa vụ chứng minh, chứ không phải ngược lại. Cụ thể:

1. Nội dung câu hỏi đã được đặt ra — bản giấy yêu cầu bảo hiểm có chữ ký của người mua, thể hiện rõ từng câu hỏi và câu trả lời.
2. Thông tin thực tế tại thời điểm kê khai — hồ sơ bệnh án, sổ khám bệnh, kết quả xét nghiệm có ngày tháng trước hoặc trong thời gian giao kết.
3. Mối liên hệ giữa thông tin bị che giấu và rủi ro đã xảy ra — thông tin đó, nếu được khai, sẽ khiến doanh nghiệp bảo hiểm từ chối giao kết hoặc giao kết với điều kiện khác.
4. Việc tuân thủ thời hạn — thông báo từ chối và căn cứ từ chối phải được đưa ra trong thời hạn và theo trình tự mà hợp đồng cùng pháp luật quy định.

Khi một trong bốn mắt xích trên yếu, người thụ hưởng vẫn có cơ hội. Đây là lý do việc đọc kỹ văn bản từ chối — thay vì chấp nhận ngay — luôn là bước đầu tiên.

Việc nên làm khi mua bảo hiểm nhân thọ

• Tự điền giấy yêu cầu bảo hiểm, không để tư vấn viên điền hộ rồi chỉ ký. Rất nhiều tranh chấp bắt nguồn từ việc tư vấn viên tự tích “không” cho nhanh.
• Giữ bản sao toàn bộ hồ sơ đã nộp, gồm cả giấy yêu cầu bảo hiểm có chữ ký, để sau này biết chính xác mình đã khai gì.
• Khai cả những điều tưởng như không liên quan — một lần khám, một kết quả xét nghiệm bất thường, một đợt điều trị ngắn. Khai thừa có thể làm tăng phí hoặc bị loại trừ một phần, nhưng không làm mất toàn bộ quyền lợi.
• Yêu cầu bằng văn bản nếu doanh nghiệp bảo hiểm cần khám sức khoẻ, và giữ kết quả khám đó — nó chứng minh doanh nghiệp đã có cơ hội thẩm định.
• Đọc kỹ thời gian chờ và các điểm loại trừ đối với bệnh có sẵn, thường là phần quyết định trong hai năm đầu của hợp đồng.

Đọc thêm

• Luật sư bảo hiểm — bị từ chối chi trả, giảm bồi thường thì làm gì
• Sập giàn giáo, bảo hiểm trả thiếu: điều khoản mập mờ thì ai chịu thiệt
• Tàu cá cháy rụi, bảo hiểm từ chối vì “không có người trực”

Chủ đề liên quan:

Kiện huỷ hợp đồng bảo hiểm nhân thọ 1,01 tỷ và bài học từ một bản án Tàu cá cháy rụi, bảo hiểm từ chối vì “không có người trực”: Quyết định giám đốc thẩm 11/2023 Đổi cảng xếp hàng không báo bảo hiểm: mất trắng 168.000 USD Sập giàn giáo, bảo hiểm trả thiếu: điều khoản mập mờ thì ai chịu thiệt? Tranh chấp hợp đồng đặt cọc mua bán nhà đất: khi nào mất cọc, khi nào được phạt cọc Quyết định giám đốc thẩm: khi nào bản án đã có hiệu lực vẫn bị xem xét lại Đâm va tàu biển: chủ tàu cho thuê tàu trần vẫn phải bồi thường 78,7 tỷ Ly hôn, quyền nuôi con và cấp dưỡng: Tòa quyết định dựa vào đâu