Tư vấn luật bảo hiểm: bị từ chối chi trả, giảm bồi thường thì làm gì

Bởi Luật sư Nguyễn Như Hải – Công ty Luật UniLaw

Tư vấn luật bảo hiểm: ba nhóm tranh chấp hay gặp nhất

Nhóm	Điều cần làm rõ ngay
Từ chối chi trả vì “không kê khai trung thực”	Doanh nghiệp bảo hiểm đã hỏi gì trong hồ sơ yêu cầu bảo hiểm, người mua trả lời thế nào, và thông tin bị cho là giấu có liên quan tới sự kiện bảo hiểm hay không
Áp điều khoản loại trừ	Điều khoản loại trừ có được nêu rõ trong hợp đồng và quy tắc kèm theo không; người mua có được giải thích và có ký nhận không
Giảm số tiền bồi thường	Căn cứ giảm là gì: dưới bảo hiểm, mức khấu trừ, khấu hao, hay lỗi của người được bảo hiểm — mỗi căn cứ có cách phản bác khác nhau

Tư vấn luật bảo hiểm hàng hóa và vận tải — mảng Unilaw làm nhiều nhất

Phần lớn việc bảo hiểm Unilaw nhận không đến từ hợp đồng nhân thọ, mà từ hàng hóa trên đường vận chuyển: hàng mất, hàng hỏng, hàng về chậm, tàu chìm, và bên bảo hiểm từ chối hoặc trả thiếu. Đây cũng là mảng gắn với chuyên môn hàng hải của chúng tôi.

Trong loại việc này, thứ quyết định thắng thua thường không phải lý lẽ mà là ba mốc thời gian và một ô trống trên vận đơn:

• 03 ngày kể từ ngày nhận hàng để thông báo bằng văn bản về hư hỏng, mất mát không thấy được từ bên ngoài — quá hạn thì hàng coi như đã trả đủ đúng vận đơn, và thỏa thuận trái quy định này không có giá trị (khoản 2 Điều 174 Bộ luật Hàng hải 2015).
• 60 ngày kể từ ngày hàng lẽ ra được giao, để thông báo mất hàng hoặc thông báo chậm trả hàng (khoản 3 và khoản 4 Điều 174).
• 01 năm thời hiệu khởi kiện về hư hỏng, mất mát hàng hóa (Điều 169) — và cũng 01 năm để nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường cho bên bảo hiểm (Điều 30 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022).
• Không khai báo chủng loại và giá trị hàng trước khi bốc hàng: người vận chuyển chỉ bồi trong giới hạn 666,67 đơn vị tính toán mỗi kiện hoặc 02 đơn vị tính toán mỗi kilôgam (Điều 152).

Các bài phân tích đầy đủ từng tình huống, đều có bản án kèm theo:

• Mất mát hàng hóa — ai chịu, chứng minh thế nào, và vụ chìm tàu mất 3.670 tấn hàng mà bảo hiểm phải bồi 2,248 tỷ đồng cùng 470 triệu tiền lãi.
• Hư hỏng hàng hóa trong vận chuyển — khi nào người chuyên chở được miễn trách, và vì sao điều khoản loại trừ không được giải thích thì khó dùng.
• Tổn thất hàng hóa — đòi được bao nhiêu, khoản nào không được cộng, và tiền lãi chậm trả tính ra sao.
• Chậm giao hàng hóa — mốc 60 ngày, phạt hợp đồng và trường hợp bất khả kháng.
• Bảo hiểm hàng hóa — phạm vi, loại trừ, và vì sao hồ sơ nộp lúc mua đơn lại là chứng cứ quan trọng nhất.
• Tranh chấp hàng hải — đưa ra toà, trọng tài hay thương lượng.
• Thẩm quyền giải quyết tranh chấp bảo hiểm — kiện ở đâu, cấp nào, theo lãnh thổ nào.

Phí tư vấn luật bảo hiểm tính thế nào

• Trọn gói — cho việc rà hợp đồng, viết thư khiếu nại, làm việc với doanh nghiệp bảo hiểm;
• Theo giờ — cho vụ chưa rõ khối lượng, có bảng kê giờ và ước lượng theo giai đoạn;
• Theo tỷ lệ số tiền thực tế đòi được — luôn kèm mức tối thiểu.

Án phí, lệ phí Toà, chi phí giám định và định giá không nằm trong phí luật sư, thu theo thực chi có chứng từ. Chi tiết xem hướng dẫn thuê luật sư.

Một vụ bảo hiểm nhân thọ 1,01 tỷ: khách kiện đòi hủy hợp đồng và thua

Vụ này nên đọc trước khi quyết định kiện doanh nghiệp bảo hiểm, vì nó cho thấy toà nhìn vào đâu.

Vụ việc: tháng 4/2018, qua quen biết, một đại lý tư vấn cho bà C. mua gói bảo hiểm nhân thọ. Ban đầu là hai hợp đồng. Bà C. đóng đủ phí năm đầu 1.010.000.000 đồng trong hai lần, ngày 13/4 và 16/4/2018.

Sau khi đi khám sức khoẻ, do sức khoẻ của người chồng không đạt tiêu chuẩn nên doanh nghiệp bảo hiểm không chấp nhận mức bảo hiểm tối đa ban đầu, phải điều chỉnh thành bốn hợp đồng — của bà C., của chồng, và của hai người con, với mức phí chia lại.

Ngày 08/01/2019, bà C. khởi kiện yêu cầu hủy cả bốn hợp đồng và đòi lại 1,01 tỷ đồng.

Kết quả: Toà án nhân dân thành phố Hà Nội xử sơ thẩm (Bản án số 66/2021/DS-ST ngày 31/12/2021). Doanh nghiệp bảo hiểm kháng cáo. Toà án nhân dân cấp cao tại Hà Nội chấp nhận kháng cáo của doanh nghiệp bảo hiểm, sửa bản án sơ thẩm, không chấp nhận toàn bộ yêu cầu khởi kiện của bà C. (Bản án số 13/2023/DS-PT ngày 09/01/2023).

Toà dựa vào đâu

Điểm mấu chốt là tính hợp pháp của sản phẩm bảo hiểm. Toà dẫn Điều 39 Nghị định số 73/2016/NĐ-CP: sản phẩm bảo hiểm nhân thọ, bảo hiểm tai nạn và sức khoẻ phải được Bộ Tài chính phê chuẩn quy tắc, điều khoản và biểu phí trước khi triển khai. Sản phẩm trong vụ án đã được phê duyệt. (Nghị định 73/2016/NĐ-CP áp dụng cho thời điểm vụ việc; từ 01/7/2023 nội dung này được thay bằng Nghị định 46/2023/NĐ-CP hướng dẫn Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022.)

Khi sản phẩm hợp pháp, hợp đồng được giao kết đúng thủ tục, phí đã đóng và hợp đồng đã phát hành, thì yêu cầu hủy hợp đồng phải dựa trên căn cứ vô hiệu cụ thể — lừa dối, nhầm lẫn, vi phạm điều cấm — chứ không phải trên cảm giác “tôi bị tư vấn sai”.

Bài học

• Kiện hủy hợp đồng bảo hiểm nhân thọ rất khó thắng. Hướng đi thực tế hơn thường là yêu cầu thực hiện đúng hợp đồng — tức đòi chi trả quyền lợi — chứ không phải đòi hủy để lấy lại phí.
• Giữ toàn bộ dấu vết tư vấn. Tin nhắn, email, tài liệu minh hoạ đại lý đưa, ghi âm buổi tư vấn nếu hợp pháp. Muốn chứng minh bị tư vấn sai thì phải có cái để đối chiếu với nội dung hợp đồng.
• Đọc kỹ giai đoạn thẩm định sức khoẻ. Thay đổi cơ cấu hợp đồng sau khi khám sức khoẻ là chuyện bình thường, nhưng phải hiểu rõ mình đang ký lại cái gì, quyền lợi thay đổi ra sao.
• Thời hạn cân nhắc sau khi nhận hợp đồng là quyền quan trọng nhất của người mua. Trong thời hạn này, muốn dừng thì được hoàn phí theo quy định. Qua thời hạn đó, cửa hẹp lại rất nhiều.

Cần chuẩn bị gì khi cần tư vấn luật bảo hiểm

1. Hợp đồng bảo hiểm và quy tắc, điều khoản kèm theo — bản đầy đủ, không chỉ trang tóm tắt;
2. Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm đã kê khai và ký;
3. Chứng từ đóng phí;
4. Hồ sơ về sự kiện bảo hiểm — biên bản, hồ sơ bệnh án, kết luận giám định, ảnh hiện trường;
5. Văn bản từ chối hoặc thông báo mức chi trả của doanh nghiệp bảo hiểm — đây là tài liệu quan trọng nhất, vì nó nêu rõ lý do họ viện dẫn;
6. Toàn bộ trao đổi với đại lý và doanh nghiệp bảo hiểm.

Tư vấn luật bảo hiểm — phân tích chi tiết từng nhóm việc

Mỗi bài dưới đây đi vào một việc cụ thể, nêu rõ điều luật và mốc thời hạn phải giữ. Đây cũng là những việc Unilaw nhận nhiều nhất khi khách cần tư vấn luật bảo hiểm.

Bảo hiểm hàng hóa và vận tải biển

• Bảo hiểm hàng hóa: phạm vi và cách áp dụng — phạm vi bảo hiểm và cách áp dụng khi hàng đi đường biển.
• Mất mát hàng hóa — mất mát hàng hóa — giới hạn 666,67 SDR mỗi kiện hoặc 02 SDR mỗi kilôgam theo Điều 152 Bộ luật Hàng hải 2015, tùy giá trị nào cao hơn.
• Hư hỏng hàng hóa trong vận chuyển — hư hỏng hàng hóa trong vận chuyển — phải thông báo bằng văn bản chậm nhất 03 ngày kể từ ngày nhận hàng nếu thiệt hại không nhìn thấy từ bên ngoài (Điều 174 khoản 2).
• Tổn thất hàng hóa trong vận tải và thương mại — tổn thất hàng hóa trong vận tải và thương mại — cách phân loại và chứng minh.
• Chậm giao hàng hóa — chậm giao hàng hóa — mất hàng được thông báo sau 60 ngày; mức bồi thường chậm trả giới hạn 2,5 lần giá dịch vụ vận chuyển của số hàng trả chậm (Điều 152 khoản 4).
• Tranh chấp hàng hải — tranh chấp hàng hải — phân loại và chọn nơi giải quyết.

Khi doanh nghiệp bảo hiểm từ chối chi trả

• Thẩm quyền giải quyết tranh chấp bảo hiểm — thẩm quyền giải quyết tranh chấp bảo hiểm — Tòa án hay trọng tài, và chọn sai thì mất bao lâu.
• Thời điểm phát sinh trách nhiệm bảo hiểm — thời điểm phát sinh trách nhiệm bảo hiểm — bình luận Bản án 160/2021/KDTM-PT về bảo hiểm thân vỏ tàu, nơi Tòa xác định vị trí đâm va bằng lời khai thuyền trưởng và đối chiếu thời tiết.
• Luật sư giải quyết tranh chấp bảo hiểm — khi đã quyết định kiện — vì sao kiện hủy hợp đồng thường là hướng đi sai.

Cách Unilaw nhận việc

• Luật sư tư vấn bảo hiểm — đọc giấy yêu cầu bảo hiểm, bản quy tắc và mục loại trừ trước khi khách ký.
• Công ty luật về bảo hiểm — nhận cả hai phía — doanh nghiệp bảo hiểm và người được bảo hiểm.
• Văn phòng luật bảo hiểm — ba văn phòng và những gì cần mang theo khi đến.

Hai mốc áp cho mọi vụ, theo Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022: nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường trong 01 năm kể từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm (Điều 30), và doanh nghiệp bảo hiểm phải trả trong 15 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ nếu hợp đồng không thỏa thuận khác — chậm thì phải trả lãi (Điều 31). Riêng hư hỏng, mất mát hàng hóa đường biển, thời hiệu khởi kiện là 01 năm kể từ ngày trả hàng hoặc lẽ ra phải trả hàng (Điều 169 Bộ luật Hàng hải 2015).

Câu hỏi hay gặp khi tư vấn luật bảo hiểm

Bị từ chối chi trả thì làm gì trước?

Yêu cầu doanh nghiệp bảo hiểm trả lời bằng văn bản, nêu rõ điều khoản làm căn cứ từ chối. Đừng dừng ở trả lời qua điện thoại. Văn bản đó là điểm xuất phát của mọi việc sau.

Thời hiệu khởi kiện hợp đồng bảo hiểm là bao lâu?

Không có một con số chung — phải xem quan hệ thuộc loại nào. Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022 đã bỏ điều khoản thời hiệu riêng mà luật năm 2000 từng có, nên nay tính theo luật gốc:

• 03 năm với tranh chấp hợp đồng nói chung, tính từ ngày người có quyền biết hoặc phải biết quyền và lợi ích hợp pháp của mình bị xâm phạm (Điều 429 Bộ luật Dân sự 2015).
• 02 năm nếu là tranh chấp thương mại, tính từ thời điểm quyền và lợi ích hợp pháp bị xâm phạm (Điều 319 Luật Thương mại 2005).
• 02 năm với hợp đồng bảo hiểm hàng hải, tính từ ngày phát sinh tranh chấp (Điều 336 Bộ luật Hàng hải 2015) — mốc ngắn nhất và hay bị bỏ sót nhất.

Đừng nhầm thời hiệu khởi kiện với thời hạn nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường là 01 năm kể từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm (Điều 30 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022). Hai mốc này độc lập: hết hạn nộp hồ sơ không đồng nghĩa với hết quyền kiện. Xem từng trường hợp tại thời hiệu khởi kiện bảo hiểm.

Đại lý tư vấn sai thì ai chịu?

Doanh nghiệp bảo hiểm chịu trách nhiệm về hoạt động của đại lý trong phạm vi uỷ quyền. Nhưng để quy trách nhiệm thì phải chứng minh được nội dung tư vấn — nên phải có tài liệu, tin nhắn, chứ không thể chỉ kể lại.

Có nên nhận mức bồi thường thấp hơn để xong việc không?

Tuỳ khoảng cách giữa mức đề nghị và mức đáng được hưởng, và tuỳ chứng cứ trong tay. Nên tính trước chi phí và thời gian theo đuổi vụ kiện rồi mới quyết. Đây đúng là việc nên hỏi luật sư một buổi trước khi ký bất cứ giấy tờ nào có chữ “chấp nhận toàn bộ và không khiếu nại gì thêm”.

Bảo hiểm hàng hóa, thân tàu có khác không?

Khác nhiều, cả về quy tắc áp dụng lẫn thời hạn thông báo tổn thất. Với hàng hải, việc thông báo và mời giám định phải làm rất sớm — chậm là mất chứng cứ. Xem thêm dịch vụ luật sư hàng hải.

Luật sư chuyên ngành bảo hiểm làm gì trong một vụ cụ thể

Việc của luật sư chuyên ngành bảo hiểm không bắt đầu bằng lý lẽ mà bằng ba tài liệu: giấy yêu cầu bảo hiểm đã kê khai, bản quy tắc bảo hiểm kèm theo đơn, và văn bản từ chối của doanh nghiệp bảo hiểm. Ba thứ đó quyết định vụ việc có cửa hay không, trước khi bàn tới chuyện kiện.

• Đọc quy tắc và mục loại trừ — đối chiếu điều khoản doanh nghiệp bảo hiểm viện dẫn với điều khoản thực có trong đơn, và kiểm xem người mua có được giải thích, có ký nhận hay không.
• Dựng lại mốc thời gian — ngày xảy ra sự kiện, ngày thông báo, ngày nộp hồ sơ, ngày nhận văn bản từ chối. Mất mốc là mất quyền, không cứu được bằng lập luận.
• Chốt hướng đòi — yêu cầu thực hiện đúng hợp đồng hay yêu cầu tuyên hợp đồng vô hiệu. Hai hướng này có tỷ lệ thắng rất khác nhau, như vụ 1,01 tỷ ở trên cho thấy.
• Thương lượng trước, kiện sau — một văn bản khiếu nại có dẫn đúng điều khoản và đúng mốc thời hạn thường giải quyết được vụ việc mà không phải ra toà.

Unilaw nhận việc cả hai phía — doanh nghiệp bảo hiểm và người được bảo hiểm. Xem thêm luật sư tư vấn bảo hiểm, công ty luật về bảo hiểm và văn phòng luật bảo hiểm tại Hà Nội, TP.HCM và Nha Trang.

Bản đồ chuyên mục luật bảo hiểm

Mỗi nhóm việc dưới đây có một chuyên mục riêng, gom các bài phân tích và bình luận bản án cùng mảng:

• Hợp đồng bảo hiểm — điều khoản, kê khai, loại trừ, hiệu lực hợp đồng (31 bài)
• Nguyên tắc bảo hiểm & rủi ro — nguyên tắc nền và ranh giới rủi ro được bảo hiểm (27 bài)
• Trách nhiệm bảo hiểm & bồi thường — căn cứ phát sinh trách nhiệm và cách tính bồi thường (42 bài)
• Giá trị bảo hiểm, phí & số tiền bảo hiểm — phí, số tiền và giá trị bảo hiểm (15 bài)
• Tranh chấp bảo hiểm — bình luận bản án và thủ tục khởi kiện (25 bài)
• Luật kinh doanh bảo hiểm & thị trường — quy định thị trường, đại lý, môi giới, giám sát (45 bài)
• Bảo hiểm hàng hoá & vận tải biển — hàng hoá, vận đơn, tổn thất trong vận tải biển (31 bài)
• Sản phẩm bảo hiểm chuyên ngành — cháy nổ, xây dựng, tàu cá, nông nghiệp, tín dụng (12 bài)
• Bảo hiểm nhân thọ — kê khai, huỷ hợp đồng, người thụ hưởng (10 bài)
• Bảo hiểm trách nhiệm dân sự — trách nhiệm với bên thứ ba và giới hạn bồi thường (7 bài)
• Chế độ bảo hiểm xã hội, y tế, thất nghiệp — BHXH, BHYT, BHTN — mức đóng và điều kiện hưởng (20 bài)
• Luật sư & dịch vụ bảo hiểm — cách luật sư vào việc và phạm vi dịch vụ (9 bài)

Gặp luật sư ở đâu

Unilaw có ba văn phòng. Hồ sơ gửi qua email hay Zalo đều nhận được, nhưng nếu muốn ngồi trao đổi trực tiếp thì chọn nơi gần nhất:

Luật sư uy tín tại Hà Nội	117 Trần Duy Hưng, Cầu Giấy, Hà Nội
Luật sư TPHCM	72 Lê Thánh Tôn, Phường Sài Gòn, TP.HCM
Luật sư Nha Trang	04 Trần Phú, Nha Trang, Khánh Hòa

Giờ làm việc: Thứ 2 – Thứ 6, 08:30–17:30. Việc gấp có mốc thời hiệu thì gọi 091 2266 811 bất kể giờ nào.