Luật Bảo hiểm · 20.09.2026

Sự kiện bảo hiểm là gì? Xảy ra rồi vẫn có thể không được trả

Sự kiện bảo hiểm là sự kiện khách quan do các bên thoả thuận hoặc pháp luật quy định, mà khi nó xảy ra thì doanh nghiệp bảo hiểm phải bồi thường hoặc trả tiền theo hợp đồng. Định nghĩa nằm ở khoản 27 Điều 4 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022. Nhưng đây là chỗ nhiều người hiểu sai: sự…

Luật sư UnilawThời gian đọc: 7 phút

Bởi Luật sư Nguyễn Như Hải – Công ty Luật UniLaw

Sự kiện bảo hiểm là sự kiện khách quan do các bên thoả thuận hoặc pháp luật quy định, mà khi nó xảy ra thì doanh nghiệp bảo hiểm phải bồi thường hoặc trả tiền theo hợp đồng. Định nghĩa nằm ở khoản 27 Điều 4 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022.

Nhưng đây là chỗ nhiều người hiểu sai: sự kiện bảo hiểm xảy ra không có nghĩa là chắc chắn được trả tiền. Nó chỉ mở ra nghĩa vụ xem xét. Trả hay không còn phụ thuộc ba thứ. Hợp đồng có hiệu lực không. Bên mua có kê khai trung thực không. Và hồ sơ có nộp đúng hạn không.

Ba dấu hiệu của một sự kiện bảo hiểm

Đọc kỹ khoản 27 Điều 4 thì có ba dấu hiệu, thiếu một là không phải.

Khách quan. Sự kiện phải xảy ra ngoài ý muốn chủ quan của bên được hưởng tiền. Người cố ý gây ra nó thì không còn là sự kiện khách quan nữa.
Do các bên thoả thuận hoặc pháp luật quy định. Không phải mọi rủi ro đều là sự kiện bảo hiểm. Chỉ những gì được viết trong hợp đồng, hoặc luật buộc phải bảo hiểm, mới tính.
Làm phát sinh nghĩa vụ chi trả. Đây là hệ quả pháp lý, không phải điều kiện. Khi hai dấu hiệu trên đủ thì nghĩa vụ xem xét chi trả tự động phát sinh.

Dấu hiệu thứ hai là nơi phần lớn tranh chấp bắt đầu. Phạm vi và loại trừ đều nằm trong bản hợp đồng do doanh nghiệp bảo hiểm soạn sẵn. Chúng tôi phân tích riêng ranh giới này trong bài phạm vi bảo hiểm là gì.

Một bản án: sự kiện bảo hiểm đã xảy ra mà vẫn không được trả

Quyết định giám đốc thẩm số 37/2023/DS-GĐT ngày 24/8/2023 của Hội đồng Thẩm phán Toà án nhân dân tối cao, về tranh chấp hợp đồng bảo hiểm.

Ngày 17/6/2014 và 24/7/2014, một người đàn ông lập ba giấy yêu cầu bảo hiểm nhân thọ, tổng giá trị 5.500.000.000 đồng. Trong các mục hỏi về sức khoẻ, ông tích ô “không” cho toàn bộ. Trong đó có câu hỏi về khối u và ung thư. Có câu hỏi đã đi khám hay xét nghiệm gì trong một năm qua. Và có cả câu hỏi đang mắc hoặc đang điều trị bệnh nào không.

Ngày 12/3/2015 ông chết. Sự kiện bảo hiểm đã xảy ra rõ ràng. Doanh nghiệp bảo hiểm từ chối trả.

Hồ sơ nói gì

Trước khi ký, ông đã chụp cộng hưởng từ ngày 11/9/2013. Kết luận: khả năng hạch ác tính di căn. Phiếu giải phẫu bệnh ngày 27/9/2013 kết luận Carcinoma kém biệt hoá di căn hạch. Ông cũng đã sang Singapore điều trị sáu chu kỳ.

Nặng hơn cả: tại thời điểm ký, ông đang nằm điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu.

Phía nguyên đơn có một lập luận rất đáng chú ý, vì nhiều người vẫn nghĩ như vậy. Doanh nghiệp bảo hiểm đã tự cho ông đi khám sức khoẻ ngày 21/6/2014 rồi mới nhận bảo hiểm, nên phải chịu. Toà bác. Điều khoản hợp đồng ghi rõ việc doanh nghiệp bảo hiểm kiểm tra sức khoẻ không thay thế nghĩa vụ kê khai trung thực của bên mua.

Hội đồng Thẩm phán huỷ quyết định giám đốc thẩm trước đó và giữ nguyên bản án phúc thẩm bác toàn bộ yêu cầu khởi kiện. Gia đình không nhận được đồng nào.

Bài học rút ra gọn: đây là điều kiện cần, không phải điều kiện đủ. Toàn văn lập luận của các bản án bảo hiểm được đăng trên case.unilaw.vn.

Phân biệt với rủi ro và tổn thất

Ba khái niệm này hay bị dùng lẫn, mà hậu quả pháp lý khác nhau.

Rủi ro là khả năng một điều xấu có thể xảy ra. Nó chưa xảy ra. Doanh nghiệp bảo hiểm định phí dựa trên rủi ro.

Sự kiện bảo hiểm là lúc rủi ro đó biến thành hiện thực và rơi đúng vào phạm vi hợp đồng. Đây là thời điểm pháp lý, và nó khởi động mọi mốc thời hạn.

Tổn thất là thiệt hại thực tế đo được bằng tiền. Theo khoản 3 Điều 15 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022, số tiền bồi thường không vượt quá thiệt hại thực tế. Trừ khi hợp đồng thoả thuận khác.

Nói cách khác: rủi ro quyết định phí, thời điểm xảy ra quyết định thời hạn, tổn thất quyết định số tiền.

Khi sự kiện bảo hiểm xảy ra thì làm gì

Luật đặt ra một chuỗi mốc, và bỏ lỡ mốc nào cũng mất tiền.

Thông báo ngay. Điều 46 buộc bên mua thông báo khi biết sự kiện xảy ra, theo thời hạn thoả thuận. Chậm báo thì họ được giảm trừ tiền bồi thường, tương ứng với thiệt hại mà chính sự chậm trễ đó gây ra cho họ.
Giữ hiện trường và chứng cứ. Điều 53 giao việc giám định tổn thất cho doanh nghiệp bảo hiểm. Và chi phí giám định do họ trả, không phải người mua.
Nộp hồ sơ trong một năm. Khoản 1 Điều 30 cho 01 năm kể từ ngày xảy ra.
Đòi chi trả đúng hạn. Khoản 1 Điều 31: trả theo thời hạn đã thoả thuận; nếu hợp đồng không ghi thì 15 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

Ba cái bẫy thời hạn ít người biết

Luật 2022 có mấy quy định bảo vệ bên mua mà thực tế ít người viện dẫn.

Thứ nhất, nếu chứng minh được mình không biết thời điểm xảy ra, thì theo khoản 2 Điều 30, thời hạn một năm tính từ ngày biết. Không tính từ ngày sự kiện xảy ra. Điều này rất quan trọng với bệnh phát hiện muộn và hàng hoá mất tích trên đường.

Thứ hai, có bất khả kháng hoặc trở ngại khách quan khiến chậm báo thì khác. Khoản 3 Điều 20 cấm doanh nghiệp bảo hiểm viện điều khoản loại trừ về chậm thông báo. Thời gian đó cũng không tính vào thời hạn nộp hồ sơ.

Thứ ba, và đây là điều ít được nhắc. Theo khoản 2 Điều 46, nếu chính hợp đồng không thoả thuận về trách nhiệm thông báo và chế tài kèm theo, thì họ không được giảm trừ. Vậy khi bị viện lý do chậm báo, việc đầu tiên là mở hợp đồng ra xem điều khoản đó có thật không.

Khi một sự kiện rơi vào nhiều hợp đồng

Điều 49 gọi đó là hợp đồng bảo hiểm trùng. Đó là khi có từ hai hợp đồng trở lên cho cùng phạm vi, cùng đối tượng, cùng thời hạn và cùng sự kiện bảo hiểm. Và tổng số tiền bảo hiểm vượt quá giá thị trường của tài sản.

Khi đó mỗi hợp đồng bồi thường theo tỷ lệ. Lấy số tiền bảo hiểm của hợp đồng đó chia cho tổng số tiền bảo hiểm của tất cả hợp đồng. Tổng cộng lại không vượt quá thiệt hại thực tế. Mua nhiều đơn cho cùng một tài sản không làm tăng số tiền nhận được, chỉ làm tăng phí phải đóng.

Còn một trường hợp nữa nên nhớ. Theo điểm c khoản 1 Điều 25, hợp đồng vô hiệu nếu lúc giao kết bên mua đã biết sự kiện bảo hiểm đã xảy ra. Đây chính là điều đã xảy ra trong bản án nêu trên.

Unilaw làm gì trong các vụ này

Chúng tôi đọc theo đúng thứ tự mà toà sẽ đọc. Hợp đồng có hiệu lực không. Sự kiện có nằm trong phạm vi không. Các mốc thời hạn còn hay đã hết. Rồi mới đến con số.

Phần lớn vụ việc gãy ở hai chỗ đầu chứ không gãy ở con số. Khi bị từ chối, câu hỏi cần đặt ra không phải “tổn thất bao nhiêu”. Mà là họ dựa vào điều khoản nào, và điều khoản đó có thật trong hợp đồng không.

Xem thêm dịch vụ của luật sư bảo hiểm Unilaw, hoặc các bài cùng mục hợp đồng bảo hiểm. Unilaw có văn phòng tại Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh và Nha Trang.

Xem thêm cách doanh nghiệp bảo hiểm tính phí và các mốc gia hạn tại bài định phí bảo hiểm.