Trách nhiệm bảo hiểm phát sinh khi nào và ai phải chứng minh

Bởi Luật sư Nguyễn Như Hải – Công ty Luật UniLaw

 

 

TRÁCH NHIỆM BẢO HIỂM – PHẠM VI, NGUYÊN TẮC, ÁP DỤNG

 

Bài viết phân tích toàn diện trách nhiệm bảo hiểm trong hoạt động kinh doanh bảo hiểm, làm rõ căn cứ pháp lý, phạm vi phát sinh trách nhiệm và cách áp dụng trong thực tiễn hợp đồng.

 

1. Khái quát về trách nhiệm trong hoạt động bảo hiểm

Trong quan hệ bảo hiểm, trách nhiệm của doanh nghiệp bảo hiểm phát sinh trên cơ sở hợp đồng bảo hiểm hợp pháp và sự kiện bảo hiểm đã xảy ra. Trách nhiệm này không mang tính tuyệt đối mà bị giới hạn bởi phạm vi bảo hiểm, điều kiện bảo hiểm, điều khoản loại trừ và các quy định pháp luật liên quan.

Về bản chất pháp lý, trách nhiệm bảo hiểm là nghĩa vụ tài chính của doanh nghiệp bảo hiểm đối với bên mua bảo hiểm hoặc người thụ hưởng, được xác lập khi có đầy đủ các điều kiện luật định và thỏa thuận trong hợp đồng.

2. Căn cứ pháp lý xác định trách nhiệm bảo hiểm

2.1. Căn cứ từ hợp đồng bảo hiểm

Hợp đồng bảo hiểm là cơ sở pháp lý trực tiếp làm phát sinh trách nhiệm của doanh nghiệp bảo hiểm. Các nội dung như đối tượng bảo hiểm, số tiền bảo hiểm, phạm vi bảo hiểm, điều kiện bảo hiểm và điều khoản loại trừ quyết định giới hạn trách nhiệm phải thực hiện.

2.2. Căn cứ từ quy định pháp luật

Theo Luật Kinh doanh bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm chỉ chịu trách nhiệm trong phạm vi đã cam kết và phù hợp với quy định pháp luật. Pháp luật không cho phép mở rộng trách nhiệm bảo hiểm vượt quá phạm vi cho phép hoặc trái với nguyên tắc kinh doanh bảo hiểm.

Trong trường hợp có sự khác nhau giữa hợp đồng và quy định bắt buộc của Luật bảo hiểm, quy định của pháp luật sẽ được ưu tiên áp dụng nhằm bảo vệ lợi ích công cộng và trật tự thị trường bảo hiểm.

3. Phạm vi trách nhiệm bảo hiểm

3.1. Trách nhiệm trong phạm vi bảo hiểm

Doanh nghiệp bảo hiểm có trách nhiệm chi trả tiền bảo hiểm hoặc bồi thường khi sự kiện bảo hiểm xảy ra thuộc phạm vi bảo hiểm đã thỏa thuận. Phạm vi này được xác định rõ trong quy tắc, điều khoản bảo hiểm và là giới hạn pháp lý của nghĩa vụ chi trả.

3.2. Trách nhiệm bị loại trừ

Các điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm được pháp luật cho phép nhằm loại bỏ các rủi ro không thể bảo hiểm hoặc trái với nguyên tắc quản trị rủi ro. Khi sự kiện xảy ra thuộc trường hợp loại trừ, doanh nghiệp bảo hiểm không phát sinh nghĩa vụ chi trả.

Riêng phần phạm vi trách nhiệm — sự kiện nào được trả, sự kiện nào bị loại trừ, ai phải chứng minh — được tách thành một bài riêng: phạm vi trách nhiệm bảo hiểm theo quy định pháp luật.

4. Nguyên tắc thực hiện trách nhiệm bảo hiểm

Việc thực hiện trách nhiệm bảo hiểm phải tuân thủ các nguyên tắc cơ bản của pháp luật bảo hiểm, bao gồm:

• Nguyên tắc trung thực tuyệt đối giữa các bên;
• Nguyên tắc bồi thường, không làm giàu bất hợp pháp;
• Nguyên tắc quyền lợi có thể được bảo hiểm;
• Nguyên tắc tuân thủ phạm vi và giới hạn trách nhiệm.

Các nguyên tắc này bảo đảm sự cân bằng lợi ích giữa doanh nghiệp bảo hiểm và người tham gia bảo hiểm, đồng thời duy trì tính ổn định của thị trường.

5. Thực tiễn áp dụng trách nhiệm bảo hiểm

Trong thực tiễn, việc áp dụng trách nhiệm bảo hiểm không chỉ dừng lại ở việc đối chiếu điều khoản hợp đồng, mà còn gắn liền với quá trình xác định sự kiện bảo hiểm, phạm vi bảo hiểm, nghĩa vụ chứng minh và trình tự giải quyết quyền lợi. Đây là giai đoạn thường phát sinh tranh chấp nhất giữa doanh nghiệp bảo hiểm và người tham gia bảo hiểm.

5.1. Xác định sự kiện bảo hiểm

Sự kiện bảo hiểm là căn cứ phát sinh trách nhiệm bảo hiểm. Doanh nghiệp bảo hiểm chỉ có nghĩa vụ chi trả khi sự kiện xảy ra đáp ứng đồng thời các điều kiện:

• Sự kiện xảy ra trong thời hạn bảo hiểm;
• Thuộc rủi ro được bảo hiểm theo hợp đồng;
• Không thuộc các trường hợp loại trừ trách nhiệm bảo hiểm;
• Người được bảo hiểm đã thực hiện đầy đủ nghĩa vụ thông báo, hợp tác.

Trong thực tế, nhiều tranh chấp phát sinh từ việc doanh nghiệp bảo hiểm cho rằng sự kiện không thuộc phạm vi bảo hiểm, trong khi bên mua bảo hiểm lại hiểu theo hướng ngược lại. Khi đó, việc giải thích điều khoản hợp đồng và nguyên tắc bảo vệ bên yếu thế trong quan hệ bảo hiểm có vai trò quyết định.

5.2. Hồ sơ và trình tự thực hiện

Để yêu cầu thực hiện trách nhiệm bảo hiểm, người thụ hưởng cần chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật và hợp đồng bảo hiểm, bao gồm:

• Thông báo sự kiện bảo hiểm;
• Giấy tờ chứng minh thiệt hại hoặc tổn thất;
• Tài liệu y tế, giám định, biên bản tai nạn (nếu có);
• Các giấy tờ khác theo yêu cầu hợp lý của doanh nghiệp bảo hiểm.

Việc chậm trễ hoặc thiếu sót trong hồ sơ có thể ảnh hưởng trực tiếp đến trách nhiệm bảo hiểm, thậm chí dẫn đến việc từ chối chi trả nếu không chứng minh được mối quan hệ nhân quả giữa sự kiện và thiệt hại.

6. Trách nhiệm bảo hiểm trong mối quan hệ với quyền lợi người tham gia

Trách nhiệm bảo hiểm là công cụ pháp lý bảo đảm quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm, đồng thời là cơ chế phân bổ rủi ro trong xã hội. Trong mối quan hệ này:

• Doanh nghiệp bảo hiểm có nghĩa vụ giải thích rõ ràng điều khoản hợp đồng;
• Người tham gia bảo hiểm có quyền yêu cầu chi trả khi đáp ứng đủ điều kiện;
• Cơ quan giải quyết tranh chấp có trách nhiệm cân bằng lợi ích, tránh lạm dụng vị thế của bên cung cấp dịch vụ.

Thực tiễn cho thấy, khi doanh nghiệp bảo hiểm không thực hiện đầy đủ trách nhiệm giải thích hoặc áp dụng điều khoản bất lợi một cách máy móc, quyền lợi hợp pháp của người tham gia bảo hiểm dễ bị xâm phạm.

7. Đánh giá và lưu ý khi áp dụng trách nhiệm bảo hiểm

Từ thực tiễn giải quyết tranh chấp, có thể rút ra một số lưu ý quan trọng khi áp dụng trách nhiệm bảo hiểm:

• Không đồng nhất mọi trường hợp loại trừ với việc miễn trách nhiệm;
• Cần đánh giá toàn diện bối cảnh xảy ra sự kiện bảo hiểm;
• Ưu tiên nguyên tắc minh bạch, thiện chí trong giải thích hợp đồng;
• Tránh lạm dụng nghĩa vụ chứng minh gây bất lợi cho người được bảo hiểm.

Phân tích tình huống thực tiễn về trách nhiệm bảo hiểm

Tóm tắt tình huống: Người tham gia bảo hiểm nhân thọ yêu cầu doanh nghiệp bảo hiểm chi trả quyền lợi tử vong. Doanh nghiệp bảo hiểm từ chối với lý do người được bảo hiểm có bệnh lý nền nhưng không kê khai đầy đủ khi giao kết hợp đồng.

Vấn đề pháp lý: Xác định việc không kê khai bệnh lý nền có làm phát sinh quyền từ chối trách nhiệm bảo hiểm hay không, và doanh nghiệp bảo hiểm có chứng minh được mối liên hệ giữa bệnh lý đó với sự kiện tử vong hay không.

Phán quyết: Cơ quan giải quyết tranh chấp xác định doanh nghiệp bảo hiểm không chứng minh được bệnh lý nền là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến sự kiện bảo hiểm. Do đó, việc từ chối chi trả là không phù hợp với nguyên tắc bồi thường và trách nhiệm bảo hiểm đã cam kết.

Bài học thực tiễn:

Việc áp dụng trách nhiệm bảo hiểm phải dựa trên nguyên tắc chứng minh đầy đủ và mối quan hệ nhân quả rõ ràng. Doanh nghiệp bảo hiểm không thể viện dẫn mọi sai sót kê khai để từ chối trách nhiệm nếu không chứng minh được ảnh hưởng thực tế của sai sót đó đến rủi ro bảo hiểm.

Toà đã xử thế nào: trách nhiệm bảo hiểm phát sinh, và ai phải chứng minh

Hai vụ dưới đây đi về hai hướng ngược nhau, và đặt cạnh nhau thì thấy rõ trách nhiệm bảo hiểm phát sinh hay không phụ thuộc vào ai gánh được nghĩa vụ chứng minh.

Bên bảo hiểm phải chứng minh — và không chứng minh được. Trong Quyết định giám đốc thẩm số 01/2025/KDTM-GĐT ngày 11/3/2025 của Toà án nhân dân cấp cao tại Thành phố Hồ Chí Minh, tàu chở lô hàng được bảo hiểm bị chìm. Bên bảo hiểm từ chối, viện điều khoản “phương tiện phải đủ điều kiện vận hành” vì đăng kiểm tàu hết hạn giữa hành trình. Toà không chấp nhận: bên bảo hiểm đã tự thẩm tra hồ sơ tàu trước khi cấp đơn, không yêu cầu cam kết duy trì điều kiện, không giải thích điều khoản loại trừ, cũng không đôn đốc đăng kiểm lại. Trách nhiệm bảo hiểm vẫn phát sinh — bồi thường 2.248.609.000 đồng cộng 470.914.170 đồng lãi chậm trả.

Bên mua phải chứng minh — và cũng không chứng minh được. Ở chiều ngược lại, vụ giấu bệnh khi mua bảo hiểm nhân thọ 5,5 tỷ (Quyết định giám đốc thẩm 37/2023) cho thấy khi nghĩa vụ kê khai trung thực bị vi phạm thì trách nhiệm bảo hiểm có thể không phát sinh, dù sự kiện bảo hiểm đã xảy ra thật.

Điều rút ra: tranh chấp về trách nhiệm bảo hiểm hiếm khi thắng bằng lập luận hay. Nó thắng bằng bộ hồ sơ hai bên trao đổi lúc giao kết — giấy yêu cầu bảo hiểm, hồ sơ đã nộp, bản quy tắc bảo hiểm đã giao, và có hay không một chữ ký xác nhận rằng điều khoản loại trừ đã được giải thích. Ai giữ đủ bộ đó thì thắng.

Gọi 091 2266 811 — Unilaw rà hồ sơ và trả lời thẳng vụ của bạn có cơ sở đòi không.

Kết luận

Ứng dụng thực tiễn cho thấy trách nhiệm bảo hiểm là chế định pháp lý mang tính cân bằng lợi ích, đòi hỏi sự minh bạch và thiện chí từ cả doanh nghiệp bảo hiểm và người tham gia. Việc hiểu đúng và áp dụng đúng trách nhiệm bảo hiểm không chỉ hạn chế tranh chấp mà còn góp phần củng cố niềm tin vào thị trường bảo hiểm.

Đọc tiếp về trách nhiệm bồi thường bảo hiểm

Cùng mảng việc với bài này, Unilaw còn các bài sau:

• TRANH CHẤP TRÁCH NHIỆM BẢO HIỂM: PHÁP LÝ & GIẢI QUYẾT
• TRANH CHẤP THỜI ĐIỂM PHÁT SINH TRÁCH NHIỆM BẢO HIỂM
• TRANH CHẤP SỐ TIỀN BỒI THƯỜNG TRONG BẢO HIỂM
• TRANH CHẤP NGHĨA VỤ HỢP TÁC GIẢI QUYẾT TỔN THẤT
• TRANH CHẤP LÃI DO CHẬM CHI TRẢ BẢO HIỂM

Xem đầy đủ 42 bài trong mục Trách nhiệm bảo hiểm & bồi thường. Cần nhìn tổng thể trước khi vào chi tiết, đọc tư vấn luật bảo hiểm: bị từ chối chi trả, giảm bồi thường thì làm gì.